尊敬的网友：

感谢您留言。现对您的问题答复如下：

2001年我市启动职工医保制度之初，就建立了门诊报销制度，也是在全国最早且极少数开展门诊统筹的地区。2009年国家启动新一轮医改明确要求各地开展门诊统筹试点后，门诊报销才在全国陆续展开。我市职工医保门诊报销制度有两种。一种是普通门急诊，也就是参保人员患病普通门急诊就医，按规定标准报销，年度最高支付限额5500元；另一种是门诊特殊病，也就是对部分需要长期门诊治疗且发生费用相对较高的慢性病种，按照住院标准报销。目前我市确定的门诊特殊病种已扩大到13种，分别是肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、癌症放化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、肝移植术后抗排异治疗、血友病、癫痫、慢性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。患这部分病种的人员发生的相关门诊费用，额度不在普通门诊额度内，和住院一并计算，年度最高支付限额可达35万元。与其他开展门诊特殊病或门诊大病的省市比，我市门诊特殊病范围比较宽，报销比例也比较高。

我市职工医保制度初期，普通门急诊保障人群主要是按照“统帐结合”模式参保的人员，后来逐步扩大到所有参保职工和退休人员，实现了门诊保障的全覆盖。报销待遇也稳步提高，并向老年人和基层医疗机构倾斜。2004年将起付标准（门槛费）由职工和退休人员每年800元，调整降低为退休人员不满70周岁700元、70周岁以上650元；2010年将最高支付限额由5000元提高到5500元，报销比例由职工50%、退休人员60%，统一调整为三级医院55%、二级医院65%、一级医院75%，既引导和方便了参保人员就近在基层医疗机构就医，又减轻了参保人员尤其是退休人员的个人负担。门诊就医也比较便捷，在全市1500多家各级各类定点医疗机构、零售药店就医购药，均实现了联网刷卡就医、费用即时结算，既方便就医购药，又减轻垫付压力。每年全市刷卡就医6000多万人次，刷卡结算率接近100%。

您建议提高门诊报销额度，终归是要求进一步提高门诊医疗保障水平，这也是合理的建议和诉求。但我们认为，分析和确定医保门诊保障水平，还要从全局出发综合考虑。首先是要保障医保制度可持续发展和参保人员的长远利益。医疗保险的基本原则是以收定支、收支平衡，目前我市职工医保全市年人均筹资仅有2000多元，低于北京、上海人均4000元左右的水平，而且既要保障普通门急诊医疗，又要保障住院和门诊大病。我市作为老工业城市，人口老龄化严重，退休人员较多，全市医保在职退休比为1.8：1，远低于全国3：1的平均水平，更低于北京4：1的水平，居全国倒数第二位。退休人员不仅不缴纳医疗保险费，而且平均医疗费支出相当于在职人员的2-3倍。尤其是我市门诊统筹，几年来基本上都是赤字运行。在不增加筹资的情况下，继续增加支出会使医保基金难以为继，不利于全体人员的长期利益。其次，评价待遇水平的标准除报销额度外，还应考虑门槛费和报销比例。虽然我市门诊报销额度较北京、上海低，但门槛费低于北京、上海。据了解，北京门槛费职工为2000元、退休人员1500元，上海是消费当期个人账户后再走门槛费，总的标准也在2000元以上。而按照国家要求，医保门槛费应按照当地职工社平工资的10%左右设定。按照我市目前的实际标准，还不足社平工资的2%。因此，我市的门诊报销制度可以使更多的参保人员享受到医保待遇，总体待遇在全国居较高水平。第三，按照国家要求，我市医保制度始终坚持广覆盖、保基本，遵循低水平起步、待遇逐步提高的原则。近年来，门诊报销保障人群不断扩大、适当降低门槛费、提高报销比例和报销额度，都体现了我市根据实际情况，逐步提高待遇的思路。而且，我市设计的门诊报销制度，主要是对普通常见疾病门诊治疗的保障。而对患有慢病的参保人员，还可以按照门诊特殊病予以保障，也可通过办理家庭病床进行治疗，报销待遇与住院相当。对于因意外伤害发生的医疗费用，可以通过意外伤害附加保险制度予以报销。对于低保和特殊困难家庭人员，还有一套比较完善的医疗救助制度予以保障。

总的来看，我市门诊保障制度基本可以满足绝大部分参保人员的医疗需求，但仍存在少数患慢病、重病的参保人员门诊报销额度不足的问题。下一步，我们将从三方面入手，解决实际问题。一是采取有力措施，控制医疗费用不合理增长，加大查处乱开药、乱检查等违规行为，从源头上治理，减轻群众负担，维护积极安全。二是按照量力而行、尽力而为的原则，随着经济社会发展、医保筹资水平和保障能力的增加，适时、稳步提高医保待遇水平。三是继续加大对特殊困难群体的帮扶力度，通过城乡医疗救助制度和特殊困难人员医疗救助解决实际困难。

市人力社保局

2015年1月28日