问 题

发表人:王** 提问时间:2016-05-27

标题:医保住院的14天限制问题究竟是何原因?如何解决?

您好,

家中有一位失能、孤寡老人,思维清晰、敏捷,需要长期卧床透析治疗。然而,在两家三甲医院住院时,医院都以医保政策为理由,将连续住院时间限制为14天。甚至,当家属提出14天后自费住院的请求时,仍无法与医院达成一致。

为此,本人先后咨询了天津市卫计委及12333热线。卫计委一位工作人员在电话中答复说,这种限制与医保政策有关。12333热线的客服甲解释说,医保规定的一次结算周期是90天,但由于社保对医院设定了年度支付限额,因此这种限制有可能被医院转嫁到患者身上。12333的客服乙则不愿就此事发表评论,称医院违规及对政策的误解与社保无关,社保不介入医院的问题。

随后,本人在互联网上搜索相应关键字,在某网站检索到相关信息,一些网友表示,这种现象确实是医保的问题,超过医保支付额度的医疗费用需要医院科室自行解决。另外,本人在某医院,也听到行政办公人员有过类似表述,称医疗费用超支,社保会罚款。

作为患者家属,我们认为,对医保公共资金进行妥善管理,防止资金被某些患者、医院滥用,是非常必要的。然而,若因此以“一刀切”的简单逻辑去限制医院,那么医院作为经营主体,必然把这种限制转嫁到患者身上。虽然医保政策中并没有对住院时间做出规定,但实际上,14天必须出院的情况应该是普遍存在的,绝不是一两个患者的个案。

作为公民,有请求信息公开的权力。既然医保政策是明文公开的,那么社保与医院之间的协议是否也可以公开?作为社保的参保人,应该有权利了解所有相关的保险政策。我们希望人力社保局能够正面回答这个问题,只有明晰了问题,才能寻找解决方案。

医院与社保分属两个部门管理,这就需要一些必要的沟通、协调,出现问题是在所难免的事情,这是完全可以理解的。然而,社保是否有义务检查、督促医院的违规行为?是否有义务去消除医院中业已存在或可能产生的有关政策的误解?上述12333客服的答复,给人的直接感觉是懒政、怠政,在全国着力建设高效、透明的服务型政府的今天,这样的答复无疑是落后于时代发展的。

今天,在这里再次将此问题提出,希望能得到人力社保局的重视。谢谢!

反 馈

回复部门:市人社局 回复时间:2016-06-15 是否超时:

尊敬的网友:

您好!您咨询的医院结算周期问题我局已收悉,我局责成工作人员尽快给予回复,感谢您对人力社保工作的关注和支持。

祝您生活愉快!

天津市人力资源和社会保障局

2016年5月30日

尊敬的网友:

您好!参保人员住院治疗不超过90天的,每次住院为一个结算期;超过90天,发生的医疗费用每90天为一个结算期,结算后视为第二次住院,超过180天的视为第三次住院,超过270天的视为第四次住院。如定点医疗机构存在违反基本医疗保险法律法规现象,可向南开区咸阳路81号的天津市医疗保险监督监察所反映,感谢您对人力社保工作的关注和支持。

祝您生活愉快!

天津市人力资源和社会保障局

2016年6月15日

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