尊敬的网友：
您好！首先，感谢肖**先生对我市医疗保险事业的关心和支持。对于肖先生提出的加强对医疗机构的监督检查、规范用药目录管理等建议，我们深感认同。这些建议也与我们当前正在积极推行的联合打击欺诈骗保行为、夯实医保基础管理等一系列政策措施不谋而合。
对于信访件中，肖先生反映的年度医保额度的转存问题，我们也进行了认真研究，并做了精算。从表面上看，这样操作确实可以减缓制度调整后第一年的年底突击消费问题，但从长远看，可能引发更多问题。一是违背医疗保险遵循的风险理论。医保政策规定的最高支付限额（信访人所称的“人年医保费用指标”），是按照参保人群中有发病风险人群测算确定的保障标准，而不是对所有参保人员的“均摊”；二是违背了社会共济的原则。医疗保险建立统筹基金，共济使用，就是集中财力保障那些患病、尤其是重特大病患者，坚持的是大数法则，而如果将剩余额度跨年度转移，实际上将医疗保险基金平均分配到每个参保人，等同于自己保障自己，失去了医保共济的本质意义；三是打破了医疗保险现收现付制的原则。医保基金是当期收入保障当期支出，跨年度转移剩余额度也就是改变了现收现付模式，对财务管理和基金造成风险，可能会进一步加剧未来的基金压力。为此，将医保最高支付限额结转至次年或以后使用，须慎之又慎。
对于打击医患联合骗保的问题，我们也采取了一些列措施。一是出台了一部政府令。2012年，市政府以政府令的形式印发了《天津市基本医疗保险规定》，提升了医保立法层次，明确了医疗机构、药店、医师、药师、参保人员的法律责任，为规范医保管理、打击欺诈骗保、维护群众利益提供了法律保障；二是组建了一支队伍。2012年，本市成立医疗保险监督检查所，专门负责医保监督执法工作开展网络实时监控、专项监督检查，并与相关职能部门联合执法，采取一系列措施遏制违法违规增长的势头；三是开发了一套系统。建立了一套以真实数据为依据、以系统自动分析为手段、以自动提示预警为方法的全天候实时系统，对参与医保各方的就医诊疗行为开展监管，有效的规避各种违法违规行为。
肖先生在来访件中，还提出加强对医保用药目录、诊疗项目的规范的建议，这也是我们一直开展的工作。截止当前，我市医保目录收录了7500余品规的药品、4600余项诊疗和服务设施项目，在满足参保患者的就医诊疗需求方面，发挥了积极的作用。目前，我们正在积极推进药品、诊疗项目暨服务设施编码工作，并逐步拓展其在医保经办、监督等过程中的应用，力争以医保药品、诊疗项目暨服务设施的信息化、标准化、规范化，不断提高医保基础管理的水平。此外，因药品异名库中所有药品均是通过公开、透明、公平、公正的办法，由临床及药学方面的专家严格按照规定的程序纳入医保目录，暂时未发现肖先生所说的违规进入药品目录问题。当然，如果在药品的使用过程中，药品生产企业或供应商存在违规骗保、不公平竞争、恶意抬价问题的话，我们也会根据相应的程序，对其进行监督处罚。
再次感谢肖先生对天津医保工作的支持。
祝您生活愉快！
天津市人力资源和社会保障局
2015年11月10日
