尊敬的网友：
您好！林女士主要反映的是医保门诊额度不足的问题。2001年我市启动职工医保制度之初，就建立了门诊报销制度，也是全国最早少数开展门诊统筹的地区。目前，我市职工医保门诊报销制度有两种。一是普通门急诊，也就是参保人员患病普通门急诊就医，按规定标准报销，年最高支付限额5500元；二是门诊特定病，也就是对部分需要长期门诊治疗且发生费用相对较高的慢性病种，按照住院标准报销。年最高支付限额和住院一并计算，可达35万元。
林女士建议提高普通门诊医保额度，终归是要求进一步提高门诊医疗保障水平，这也是合理的建议和诉求。但我们认为，分析和确定医保门诊保障水平，还要从全局出发综合考虑。首先是要保障医保制度可持续发展和参保人员的长远利益。医疗保险的基本原则是以收定支、收支平衡，目前我市职工医保全市年人均筹资不足3000元，远低于北京、上海人均4000元左右的水平，而且既要保障普通门急诊，又要保障住院和门诊大病。我市作为老工业城市，人口老龄化严重，退休人员较多，全市医保在职退休比为1.8：1，远低于全国3：1的平均水平，更低于北京4：1的水平，居全国倒数第二位。退休人员不仅不缴纳医疗保险费，而且平均医疗费支出相当于在职人员的2-3倍。尤其是我市门诊统筹，几年来基本上都是赤字运行。继续增加支出会使医保基金难以为继，不利于医保制度可持续发展和全体参保人员的长远利益。其次，评价待遇水平的标准除报销额度外，还应考虑门槛费和报销比例。虽然我市门诊报销额度较北京、上海低，但门槛费也远低于北京、上海。据了解，北京门槛费职工为2000元、退休人员1500元，上海是消费当期个人账户后再走门槛费，总的标准也在2000元以上。而按照国家要求，医保门槛费应按照当地职工社平工资的10%左右设定。按照我市目前的实际标准，还不足社平工资的2%。因此，我市的门诊报销制度可以使更多的参保人员享受到医保待遇，总体待遇在全国居较高水平。第三，按照国家要求，我市医保制度始终坚持广覆盖、保基本，遵循低水平起步、待遇逐步提高的原则。近年来，我市不断提高门诊保障范围、适当降低门槛费、提高报销比例和报销额度，都体现了我市根据实际情况，逐步提高待遇的思路。而且，我市设计的门诊报销制度，主要是对普通常见疾病门诊治疗的保障。而对患有慢病的参保人员，还可以按照门诊特殊病予以保障，也可通过办理家庭病床进行治疗，报销待遇与住院相当。对于因意外伤害发生的医疗费用，还可以通过意外伤害附加保险制度予以报销。对于低保和特殊困难家庭人员，还有一套比较完善的医疗救助制度予以保障。
总的来看，我市门诊保障制度基本可以满足绝大部分参保人员的医疗需求，但仍然存在少数患慢病、重病的参保人员门诊报销额度不足的问题。下一步，我们将从三方面入手，解决实际问题。一是采取有力措施，控制医疗费用不合理增长，加大查处乱开药、乱检查等违规行为，从源头上治理，减轻群众负担，维护基金安全。二是按照量力而行、尽力而为的原则，随着经济社会发展、医保筹资水平和保障能力的增加，适时、稳步提高医保待遇水平。三是继续加大对特殊困难群体的帮扶力度，通过城乡医疗救助制度和特殊困难人员医疗救助解决实际困难。
祝您生活愉快！
天津市人力资源和社会保障局
2015年8月26日
