问 题

发表人:杨** 提问时间:2015-05-17

标题:不在基本医疗保险“不予赔付”之列却得不到赔付

2013年12月24日我从饭店吃饭喝酒后走出来摔倒,造成重型颅脑损伤,鉴定结果为一级伤残,花医疗费24万多元。现已不能自理,需要妻子和女儿轮流护理。社保中心以《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第十条规定拒绝赔付。因此我们债台高筑,一家四口人中由妻子和女儿轮流护理我,由刚满16岁的儿子承担起维持家庭生活的重担。

虽然“醉酒”不在意外伤害附加保险责任之列,但是《天津市城乡居民基本医疗保险规定》第三十四条第(三)项 “不予支付”的规定中并没有“醉酒”一词。因此我们要求基本医疗保险部门按规定报销医疗费,但该部门以《关于完善我市基本医疗保险制度若干意见》第二条“意外伤害附加保险……委托商业保险机构运营管理”为由拒绝支付。本来该条“建立实施意外伤害附加保险制度”的初衷,是“为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治,减轻医疗费用负担”。在没有“建立实施意外伤害附加保险制度”之前,本来我的情况是可以报销一部分医疗费的,但我却因为建立意外伤害附加保险制度而加重了负担。有关部门说:这是“政策误区”。

我们请求政府或政府职能部门对“政策误区”给予解开,但找信访部门不能解决。因此在万般无奈的情况下,我只好请求上级领导把“政策误区”解开,按基本医疗保险规定为我报销一部分医疗费,以缓解一下我家的特殊困难!

反 馈

回复部门:市人社局 回复时间:2015-05-28 是否超时:

尊敬的网友:

您好!就您反映的醉酒后摔倒造成颅脑损伤医疗保险是否支付问题,我们已转给相关处室阅处,具体回答将在二次答复中回复,届时请您查看

祝您生活愉快!

天津市人力资源和社会保障局

2015518

尊敬的网友:

您好!相关工作人员已与市意外险中心和信访人取得联系,并协调市意外险中心与信访人进一步沟通,信访人表示满意。

祝您生活愉快!

天津市人力资源和社会保障局

2015年5月28日

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