尊敬的网友：
您好！一、严格按照国家和我市相关要求开展医保总额控制工作
近年来，为确保医保基金的平稳运行，有效保障参保人员基本权益，提高医保基金预算的执行力，我们按照国家和我市关于开展医保付费总额控制管理的要求，逐步探索开展医保付费总额控制工作，在医保基金预算框架内向定点服务机构分配基金使用额度，并按照医疗机构的总额控制额度进行费用结算和年终清算。
（一）结合医保基金收支预算开展总额控制管理符合国家要求
2010年初，国务院发布《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），要求对社会保险基金实行收支预算管理。2011年，国家人力社保部印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发
2011
63号），明确提出要根据基金收支预算实行总额控制。2012年3月份，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发【2012】11号），明确提出“建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构”。为进一步加强医疗保险付费总额控制管理，2012年11月，国家人力社保部、财政部、卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发【2012】70号），要求进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展基本医疗保险付费总额控制工作。
（二）我市关于开展医保总额管理的相关要求
我市在国家明确开展医保总额控制工作之前，就一直在探索和实践预算管理下的总额控制机制。2014年，为进一步提高总额控制管理的执行力和约束力，天津市人力社保局联合市卫生局、市财政局于2014年5月12日正式下发了《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》（津人社发【2014】41号）（以下简称《总额管理办法》），明确提出要结合基金收支预算加强总额控制管理工作，并对预算分解等总额管理的各个环节都做出明确规定。有关内容主要有：
1、年度医保基金支出预算总额的确定。《总额管理办法》规定，“以市政府批准的年度医疗保险基金支出预算为基础，综合考虑基金收入的增长幅度、异地就医、垫付报销、新增定点、突发事件、医改试点等因素，预留一定比例作为调剂和风险准备金后，作为年度基金支出预算总额”。
2、年度医保基金支出预算分解方法。《总额管理办法》规定，“以各类别定点服务机构近三年医保运行数据为基础，住院、门诊、门特分别核算，按照三年数据分别占30%、30%、40%的比例计算加权平均值，按照各类别定点服务机构的医保运行数据占全市的比重，计算各类别定点服务机构的年度预算指标。按照上述方法，将各类别定点服务机构的年度预算指标进一步分解到各定点服务机构”。
（三）我市将所有民营和公立医疗机构都纳入总额控制范围
一直以来，天津市社保中心在医疗保险支付经办管理过程中，严格按照国家基本医疗保险付费总额控制管理和我市各项医保政策的要求，将全市所有定点服务机构（包括新增定点服务机构）纳入医保总额控制管理的范围，并依据医疗保险服务协议约定及时与定点医疗机构进行费用结算。在医保总额控制管理过程上，我们不区分民营和公立，对所有医疗机构一视同仁，在医保信息系统中也没有对医疗机构标注民营和公立的属性。我市于2014年5月份下发的《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》（津人社发【2014】41号）中，也没有提出要将公立医院和民营医院区别对待，而是将所有性质的医疗机构都按照统一方式开展医保总额管理工作。
二、关于新增医疗机构的预算额度和年终清算
按照《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》规定，应按照市政府批准的年度医保收支预算，在预留一定比例作为调剂和风险准备金后，根据以往三年运行数据全部分解到每家定点医疗机构，作为定点医疗机构的医保总控额度，以保障参保人员在原有定点医疗机构的基本医疗需求。而当年新增医疗机构的总额控制额度，应从年初预留的有限的风险准备金中予以解决。
实际上，新增定点医疗机构在启动以后，其诊疗水平要得到参保人员的认可需要一个过程，要达到同级别同规模医院的医保额度也应有一个过程。鉴于新增定点医疗机构实际为参保患者提供服务的质量和数量都存在很大的不确定性，而且医保基金预留的风险准备金额度有限，对于新增定点医疗机构的医保额度分配上，我市《总额管理办法》明确规定，“对于当年新增、没有历史运行数据的定点服务机构，按统一标准下达预算指标”；同时对新增定点医疗机构的超支金额明确了处理原则，即“医保经办机构可根据定点服务机构实际提供服务的数量和质量，在年度中期或年终清算时，视基金结余情况对定点服务机构的超支金额按一定比例补偿，补偿水平原则上不得超过上一年度同区域同级别医院的平均水平。”
祝您生活愉快！
天津市人力资源和社会保障局
2014年7月7日
